Selection of patients for percutaneous balloon mitral valvotomy: Is there a definitive limit for the Wilkins score?

Aim: The aim of this study was to determine the early and long-term results of percutaneous balloon mitral valvotomy (PBMV) in patients with Wilkins score (WS) between 9 and 11. Methods: We performed a retrospective review of clinical records of patients with rheumatic mitral stenosis who underwent...
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Aim: The aim of this study was to determine the early and long-term results of percutaneous balloon mitral valvotomy (PBMV) in patients with Wilkins score (WS) between 9 and 11. Methods: We performed a retrospective review of clinical records of patients with rheumatic mitral stenosis who underwent PBMV between November 1991 and March 2008. Follow-up was obtained by telephone interview and/or clinical records. The procedure was considered unsuccessful when post-procedure mitral valve area was <1.5 cm2. Results: We analyzed 124 patients, 108 (87.1%) of them women. Mean age at the time of repair was 46±11 years and mean follow-up time was 10±4 years. Before the procedure, 100 patients (80.6%) had WS ≤8 and 24 (19.4%) were in the “gray zone” (<8 and <11). Patients with WS ≤8 and patients in the gray zone had similar ages at first intervention (45±11 vs. 49±11 years; p=0.095) and follow-up time (10±4 vs. 11±5 years; p=0.55). There were no differences between groups in gender (women: 86% vs. 92%; p=0.735), or in baseline echocardiographic measurements (mitral valve area by planimetry 1.0 cm2 [P25-P75: 0.9-1.1] vs. 0.9 [P25-P75: 0.8-1.2], p=0.514; pulmonary artery systolic pressure 53 mmHg [P25-P75: 45-63] vs. 50 [P25-P75: 44-54], p=0.823]; left atrial diameter <55 mm [16.5% vs. 13.6%, p=1.00]; mitral regurgitation [46.5% vs. 37.5%, p=0.428]) or baseline transmitral gradient (13 mmHg [P25-P75: 10-19] vs. 13 mmHg [P25-P75: 7-20]). Improvements in mitral valve area by planimetry and in hemodynamic gradient were similar in the two groups (0.91±0.39 cm2 vs. 0.84±0.44 cm2, p=0.55; 8.8±5.3 mmHg vs. 7.3±5.9 mmHg, p=0.275, respectively). There were no significant differences in major complications or success rates (4.0 vs. 12.5 p=0.131; 89.9% vs. 95.8%, p=0.69) or in need for urgent surgery or future reintervention (2.0 vs. 8.3%, p=0.168; 22% vs. 27.3%, p=0.594). In-hospital mortality occurred only in patients in the WS gray zone (2 [8.3%] vs. 0%, p=0.04), one death (4.2% vs. 0%, p=0.194) possibly being related to a higher WS (secondary to stroke) and the other as a consequence of peripheral vascular complication. Improvements in NYHA functional class soon after the procedure and during follow-up were similar in the two groups. Total mortality was similar in the two groups (3.1 vs. 8.7%, p=0.244). Conclusions: PBMV was a safe and effective procedure in patients in the WS gray zone. Optimal results can be achieved in these patients if they are carefully selected and operated at experienced centers. Resumo: Objetivo: O objetivo deste estudo foi o de determinar os resultados a curto e longo prazo da valvulotomia percutânea mitral por balão em pacientes com score de Wilkins de 9 a 11. Métodos: Foi realizado um estudo retrospetivo através da recolha de dados de clínicos de doentes com estenose mitral reumática submetidos a valvulotomia mitral por balão, de novembro de 1991 a março de 2008. O follow-up foi obtido por meio de entrevista telefónica e/ou através dos registros clínicos. O procedimento foi considerado com sucesso quando a área valvular mitral <1,5 cm2 no final da intervenção. Resultados: Foram analisados 124 doentes, 108 (87,1%) mulheres. A média de idades no momento da valvuloplastia percutânea foi de 46 ± 11 anos e a média de tempo de follow-up foi de 10 ± 4 anos. Antes do procedimento, 100 (80,6%) doentes apresentavam score de Wilkins ≤ 8 e 24 (19,4%) apresentavam um total de score na zona cinzenta (< 8 e <11). A média de idades à data da primeira intervenção dos doentes com score de Wilkins ≤ 8 foi semelhante à dos doentes com score de Wilkins na zona cinzenta (45 ± 11 versus 49 ± 11 anos, p = 0,095), bem como o tempo de follow-up (10 ± 4 versus 11 ± 5 anos, p = 0,55). Não houve diferenças entre sexo entre os grupos (mulheres: 86% versus 92%, p = 0,735), ou valores ecocardiográficos basais [área da válvula mitral por planimetria 1,0 cm2 (P25-75: 0,9-1,1) versus 0,9 (P25-75: 0,8-1,2), p = 0,514; pressão sistólica da artéria pulmonar 53 mmHg (P25-75: 45-63) vs 50 (P25-75: 44-54), p = 0,823), diâmetro da aurícula esquerda< 55 mm (16,5% versus 13,6%, p = 1,00), insuficiência mitral (46,5% versus 37,5%, p = 0,428)] ou no gradiente hemodinâmico transmitral (13 mmHg (P25-75: 10-19) vs 13 mmHg (P25-75: 7-20). A área valvular mitral (planimetria) e a melhoria do gradiente hemodinâmico foram semelhantes nos dois grupos (0,91 ± 0,39 cm2 versus 0,84 ± 0,44 cm2, p = 0,55; 8,8 ± 5,3 mmHg versus 7,3 ± 5,9 mmHg, p = 0,275, respetivamente). Não houve diferenças significativas na incidência de complicações major ou na taxa de sucesso (4,0 versus 12,5 p = 0,131; 89,9% versus 95,8%, p = 0,69), assim como na necessidade de cirurgia urgente ou futura reintervenção (2,0 versus 8,3%, p = 0,168; versus 22% 27,3%, p = 0,594). A mortalidade hospitalar ocorreu apenas em doentes com score de Wilkins na zona cinzenta [2 (8,3%) versus 0%, p = 0,04], sendo uma morte (4,2% versus 0%, p = 0,194) eventualmente correlacionados com uma maior pontuação Wilkins (secundária a acidente vascular cerebral), e a restante ocorreu em consequência de complicação vascular periférica. No que diz respeito à melhoria da classe funcional após o procedimento e durante o follow-up os resultados não foram estatisticamente significativos, tendo sido semelhantes entre os grupos. A mortalidade total foi semelhante em ambos os grupos (3,1 versus 8,7%, p = 0,244). Conclusões: A valvulotomia percutânea mitral por balão foi um procedimento seguro e eficaz em doentes na zona cinzenta do score de Wilkins. A seleção destes doentes para obtenção de melhores resultados deve ser criteriosa e cuidadosamente avaliada. A referenciação destes doentes é fundamental e deve ser realizada em centros com grande experiência nesta técnica. Keywords: Mitral stenosis, Percutaneous balloon valvotomy, Wilkins score, Palavras-chave: Estenose mitral, Valvuloplastia percutânea mitral por balão, Score de Wilkins Ausführliche Beschreibung